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严晓伟:高血压伴微量白蛋白尿患者的血压控制

  临床中,高血压患者常合并微量白蛋白尿。高血压合并微量白蛋白尿患者如何控制血压?如何处理蛋白尿的问题?协和医院心内科严晓伟教授结合指南分享了自己的观点和经验。

  微量白蛋白尿(MAU)是指尿白蛋白肌酐比值在30-300mg/g,或24小时尿蛋白定量30-300mg/24h,8小时尿蛋白定量20-200μg/min(应用较少)。

  中国高血压患者MAU检出研究显示,5021例不合并糖尿病的高血压患者,MAU检出率为18.6%;伴有糖代谢异常的高血压患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常加重,合并蛋白尿的比例明显上升。MAPS研究(MAU prevalence in Asia)显示,中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%。

  

  MAU和血管内皮病变是同步的,MAU是血管内皮细胞受损的标志。ADVANCE研究显示,MAU与高血压伴糖尿病患者的大血管事件/心血管死亡率显著相关。LIEF研究显示,ARB治疗可降低高血压患者的MAU,显著降低心血管病患病率和病死率复合终点(心血管死亡、心梗和脑卒中)。

  

  w降低MAU的同时应关注改善内皮功能,降低MAU的同时改善血管内皮功能才能降低心肾终点事件;随访MAU不仅要评估干预措施对肾脏的作用,而是要评估心肾作用。

  高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识介绍了两种常用的方法:(1)采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测UACR,若UACR为30-300mg/g,即可诊断为MAU,此方法较为简便,因此推荐为首选;(2)留取24h尿样检测MAU,若尿白蛋白排泄量为30-300mg/24h则可诊断为MAU。MAU诊断通常以3个月内2-3次UACR或尿白蛋白排泄量为基础。

  中国糖尿病患者4年前瞻性研究显示,血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险。

  

  高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识指出,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者,既要强调血压和(或)血糖达标,也要强调尿蛋白排泄量的达标。

  w尿蛋白排泄量减少至正常水平:UACR<30-300mg/g,或24小时尿蛋白定量<30mg

  w在患者耐受的情况下,努力使MAU降低至可能达到的最低水平:经过治疗后尿蛋白排泄量减少越明显,心血管事件减少也越明显;及时尿蛋白排泄量已经达到目前所定的正常范围,使其进一步降低可使患者更多获益;在控制MAU时应努力达到可能的最低水平。

  

  

  wRAS在MAU与肾损害的发生发展中具有关键作用,故此类患者应优先选择ARB或ACEI类药物;

  w对于伴MAU的高血压患者,如高于目标血压20/10mmHg或心血管高危患者,起始即可采用2种药物小剂量联合治疗,或用固定复方制剂;

  w降压的基本目标是<140/90mmHg,如果患者可以耐受可以考虑降至130/80mmHg以下。

  wJNC8指南推荐,对于≥18岁伴CKD的高血压患者,起始或联合降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后,而不论其种族或糖尿病状态如何。

  w为最大程度减少尿蛋白排泄,MAU患者常需要较大剂量的ARB或ACEI治疗;

  w不推荐ARB和ACEI联合使用,尽管联合用药在降低蛋白尿方面有优势,但是可能有方面的风险

  w参照多项临床研究方案,可以起始采用小剂量,在3-4周内增加RAS剂用药剂量,以获取最佳治疗效果。

  

  w当血肌酐为177-265mmol/l(2-3mg/dl)时,在治疗中需加强评估血肌酐和血钾变化;

  w当eGFR<60ml/min时,需减小RAS剂的起始剂量并在治疗过程中加强检测;

  w治疗1-3周后需复查血钾、血肌酐与eGFR,若发现血钾升高>5.5mmol/l,eGFR降低30%以上,或肌酐增高30%以上,应减量或停药。

  w对于伴MAU的高血压患者,既要强调血压达标,也要强调尿蛋白排泄量的达标;

  wMAU达标:将尿蛋白排泄量控制到正常水平,应首选RAS剂,可以在3-4周内增加用药剂量,以期获得最佳疗效;

  w降压达标:在患者能够耐受的前提下,可将血压降至130/80mmHg以下,RAS剂是基础降压药物。

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